Médecins retraités

Adhésion

Type d'adhésion *

Médecin retraité - 130,00 $ (includes Sales Tax of 0,00 $)

Médecin retraité (2 ans) - 230,00 $ (includes Sales Tax of 0,00 $)

Montant total

Ce formulaire vous permettra de créer un compte en vérifiant la disponibilité de l'adresse courriel. Si vous avez déjà un compte, veuillez vous connecter avant de remplir ce formulaire.

Nom utilisateur *

Vérifier si ce nom est disponible
Les signes de ponctuation ne sont pas permis dans un nom d'utilisateur excepté le point, le trait d'union et le tiret bas.

Mot de passe *

Confirmer le mot de passe *

Fournissez un mot de passe dans les 2 champs pour le nouveau compte.

Renseignements personnels

Courriel individuel *

Titre *

Prénom *

Nom *

Adresse de communication *

Domicile Travail

Adresse *

Bureau

Ville *

Code postal *

Province *

Pays *

Date de naissance (AAAA-MM-JJ)

Veuillez saisir au moins un numéro de téléphone dans les champs ci-dessous.

Téléphone (Professionnel)

Téléphone mobile (Professionnel)

Téléphone mobile (Autre)

Télécopieur (Professionnel)

Licence 1 - Organisme émetteur *

Licence 1 - Numéro de licence *

Licence 2 - Organisme émetteur

Licence 2 - Numéro de licence

Diplômes Cliquez ici pour voir vos diplômes ou les mettre à jour.
Pour revenir sur cette page-ci et compléter votre adhésion, fermez simplement l'onglet de la page diplômes.

Carte de crédit

Type de carte

Numéro de la carte *

Code sécurité *

Date d'expiration *

Utiliser la même adresse que plus haut pour la facturation.

Nom et adresse de facturation

Prénom * *

Autres prénoms du contact facturation

Nom de famille * *

Adresse * *

Ville * *

Pays * *

Province ou état * *

Code postal * *

Diplômes

Formation de base

Oui Non

Université du M.D. *

Si l'université n'est pas listée, veuillez choisir Autre et remplir le champ ci-dessous.

Université non listée

Année de graduation *

Diplôme

Domaine

Spécialité 1 *

Année 1

Spécialité 2

Année 2

Spécialité 3

Année 3

Les prix sont en dollars canadiens ($ CAD).

* Ces champs sont obligatoires

Médecins retraités

Veuillez choisir votre province et pays: