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Capsule scientifique tirée de la conférence de Dr Jacques Bédard au Colloque francophone de médecine Bal de Neige 2017

Le pouvoir des mots

Par Claudine Auger

Auteur du programme Initier un changement de comportement en 3 minutes, récipiendaire du prix Osler décerné par le Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada pour son engagement dans le développement professionnel continu auprès des médecins, et avec plus de 1 400 conférences au niveau national et international à son actif, le Dr Jacques Bédard comprend les mystères et les résistances au changement. Il livre ici les bases permettant de conduire les patients sur le long chemin de l’adoption de meilleures habitudes de vie. Premier de deux articles.

L’approche centrée sur le patient

Le syndrome métabolique devient, chaque jour, une réalité plus oppressante et qui risque, la plupart du temps, de laisser le médecin désarmé. En tant qu’interniste, le Dr Jacques Bédard connaît bien ce patient sédentaire qui mange mal, fume, et suit difficilement les traitements prescrits. « La pierre angulaire pour la prévention et le traitement de toutes les maladies chroniques, ce sont les saines habitudes de vie », insiste le conférencier. Il poursuit en expliquant la méthode courante d’intervention, le counselling, une approche directive centrée sur le professionnel qui identifie lui-même les comportements à changer, cherche à convaincre en s’appuyant sur des études et impose le traitement à suivre. « Mon rêve ? Que le counselling disparaisse pour de bon, et soit plutôt remplacé par une approche centrée sur le patient ! »

En effet, selon le conférencier, inutile d’imposer au patient ce qu’il doit faire. « Cette approche ne changera rien du tout, dans leurs habitudes de vie. Plutôt qu’être directif, mieux vaut amener le patient à exprimer ce qu’il ressent et où il en est dans ses démarches », explique le Dr Bédard. L’approche centrée sur le patient permet d’identifier le stade de ce dernier (selon le modèle de Prochaska) et sa conviction de parvenir à ses objectifs pour finalement l’aider à sélectionner un scénario d’intervention spécifique qui lui convienne personnellement. Une longue route où les avantages cognitifs et émotifs que le patient aurait à changer sont évalués, où chaque barrière-solution est identifiée pour permettre de passer à l’action. Dans ce cadre d’entrevue motivationnelle, le médecin incarne un guide et un soutien véritable.

Règle de 3
Pour mettre en place efficacement cette approche centrée sur le patient, Dr Bédard propose un outil clinique pratique : trois questions en trois minutes, trois scénarios d’intervention. Peu importe qu’on soit médecin de famille, spécialiste ou tout autre travailleur de la santé, au lieu d’aborder toutes les problématiques en peu de temps, le Dr Bédard suggère de cibler l’intervention pour une plus grande efficacité dans le cheminement vers de saines habitudes de vie par trois questions :
-« Avez-vous l’intention de… ? » (permet d’évaluer le stade du patient)
- « Quels sont les avantages que vous percevez à changer le comportement ciblé ? » (permet d’évaluer la conviction du patient dans son cheminement)
- « Pensez-vous être capable de… ? » (permet d’évaluer le niveau de confiance du patient)

Grâce à l’information recueillie par ces trois questions, le médecin choisira ensuite son scénario d’intervention.

Le conférencier rappelle les trois fondements d’une intervention pour un changement de comportement. Tout d’abord, l’identifier. Ensuite, valider la motivation, qui s’ajoute à la connaissance cognitive des avantages recherchés. « On ne réalise pas que les concepts abstraits ne motivent pas, pour changer, il faut une connexion affective positive. Pour être motivé, il faut un avantage personnel et affectif, une émotion doit y être liée. Par exemple, une meilleure santé pour jouir de la vie et profiter de la présence de ses petits-enfants. La peur peut déclencher un changement, c’est vrai, mais pas le soutenir. Il faut plutôt transformer cette peur en expérience constructive, s’en servir pour développer une émotion positive », explique le Dr Bédard. Finalement, se rappeler qu’une perception positive des avantages demeure la base d’un changement durable. « C’est le principe du bâton ou de la carotte. Jamais le bâton — la peur de mourir, par exemple, qui génère de l’angoisse, ne soutiendra pas un changement à long terme ! »

Identifier les stades du changement
- La précontemplation, stade où l’individu ne perçoit aucun avantage à changer. Il ne perçoit que des inconvénients, c’est la négation ;
- La contemplation, stade où l’individu perçoit autant d’avantages que de désavantages. C’est le sentiment d’ambivalence ;
- La préparation, stade où l’individu ne ressent que des avantages personnels positifs émotifs le rendant motivé et préparant le cerveau à changer d’orientation et à passer à l’action ; 
- L’action ;
- Le maintien ;
- La rechute, qui n’est pas un échec, mais un stade normal.

« Il importe de déculpabiliser le patient, en l’assurant que la rechute est normale. Il faut se centrer, alors, sur la cause de la rechute, l’identifier et se munir d’un mécanisme de défense afin de reprendre son cheminement, avec une plus grande expérience. Un ex-fumeur aura vécu en moyenne six rechutes. Mais ne le dites pas aux patients, au risque de les décourager », conseille le conférencier.

Déterminer avec justesse le stade de son patient est l’unique outil pour l’aider à changer. Le Dr Bédard conseille donc trois questions pour une bonne évaluation d’entrée de jeu : « Avez-vous pensé à… Avez-vous l’intention de… ? La réponse à ces questions évalue le stade apparent du patient, car sachez qu’au minimum une personne sur trois ne donne pas les vraies réponses », ajoute d’un sourire espiègle ce maître de la motivation. « Heureusement », poursuit-il, « il est possible d’évaluer avec certitude le stade réel, qui peut être différent du stade apparent. En effet, la réponse à la deuxième question évalue le niveau de conviction du patient, sans qu’il puisse le cacher. »

Quoi qu’il en soit, pour ces 50 % de patients au stade de précontemplation, et encore réfractaires au changement, et pour ces 30 % de patients en contemplation, donc ambivalents, le médecin devra utiliser des scénarios d’intervention spécifiques visant à les mener ultimement vers l’étape de la préparation, donnant le goût de passer à l’action. 

Petit cas concret : le Champix pour cesser de fumer

Un patient se présente à votre bureau, et demande une prescription de Champix pour cesser de fumer.

Comme le raconte le Dr Bédard, la majorité des médecins prescriront du Champix à ce patient dont le stade apparent est la préparation (il n’est pourtant pas encore motivé, on le constate par les réponses qu’il donne) et qui en a entendu parler et dit vouloir l’essayer. « S’il n’est pas motivé, c’est l’échec garanti », prévient l’expert, qui recommande d’évaluer le stade réel par l’évaluation du niveau de conviction et sur lequel sera modulé le scénario d’intervention spécifique à ce patient.

« Je lui demande : “Quels seraient les avantages à ce que je vous prescrive du Champix ?” (évaluation du niveau de conviction), afin de cerner son intention. S’il me répond : “Ma femme va arrêter de me harceler !”, je constate qu’il ne perçoit pas d’avantages personnels significatifs : son stade réel est la précontemplation. À ce stade, la prescription d’un outil tel que le Champix mène directement à l’échec. J’essaierai, dans un premier temps, de le faire cheminer vers la contemplation en l’amenant à exprimer des avantages cognitifs et affectifs personnels. Ensuite, une fois en stade préparation, on pourra évaluer les différentes stratégies pour passer à l’action. Chaque stade doit être solide avant d’entamer le suivant », insiste Jacques Bédard.

 

Ressources supplémentaires : www.jbedardmd.com (voir changement de comportement, un document résumé de 18 pages)